HOLEP: o que é, como funciona e para quem é indicado

O HOLEP — sigla em inglês para Holmium Laser Enucleation of the Prostate, ou enucleação prostática com laser de holmium — é considerado atualmente o tratamento cirúrgico mais avançado e eficaz para a hiperplasia prostática benigna (HPB). Reconhecido pela Sociedade Brasileira de Urologia, pela Associação Americana de Urologia (AUA) e pela Associação Europeia de Urologia (EAU) como o padrão-ouro para próstatas de grande volume, o HOLEP combina a eficácia de uma cirurgia aberta com toda a segurança e recuperação rápida de uma técnica minimamente invasiva.

O Dr. André Matos é especialista em HOLEP e realiza esse procedimento com regularidade em Curitiba. Neste artigo completo, explicamos em detalhes o que é o HOLEP, como ele funciona passo a passo, quais são suas vantagens em relação às outras técnicas, para quem é indicado e o que esperar antes, durante e depois do procedimento.

O que é o HOLEP?

O HOLEP é uma técnica cirúrgica endoscópica — realizada sem nenhuma incisão externa — que utiliza um laser de alta energia, o laser de holmium (Ho:YAG), para remover o tecido prostático que obstrui o fluxo urinário. O princípio do procedimento é a enucleação: em vez de cortar ou vaporizar o tecido em pequenos fragmentos como nas técnicas tradicionais, o HOLEP remove os lóbulos prostáticos inteiros, da mesma forma que uma cirurgia aberta, mas por via endoscópica transuretral.

O laser de holmium tem propriedades físicas únicas que o tornam ideal para esse procedimento. Sua energia é altamente absorvida pela água — principal componente dos tecidos biológicos — o que permite corte preciso com excelente hemostasia (controle de sangramento) simultânea. O alcance de penetração no tecido é de apenas 0,4 mm, tornando-o muito seguro e minimizando danos às estruturas adjacentes.

O HOLEP foi desenvolvido na Nova Zelândia pelo Dr. Peter Gilling na década de 1990 e desde então foi aprimorado e difundido globalmente. Hoje é praticado nos principais centros urológicos do mundo e acumula décadas de evidência científica de alta qualidade demonstrando sua eficácia e segurança superior às técnicas convencionais.

Como o HOLEP é realizado — passo a passo

O procedimento é realizado sob anestesia — que pode ser geral ou raquidiana (raquianestesia) — com o paciente em posição de litotomia (deitado de costas com as pernas elevadas). O cirurgião utiliza um ressectoscópio modificado especialmente para o laser, introduzido pela uretra sem nenhuma incisão na pele.

A primeira etapa é a identificação da anatomia interna da próstata: o cirurgião localiza os limites da cápsula prostática (a “casca” que envolve a glândula) e os lóbulos do tecido adenomatoso — o tecido que cresceu de forma benigna e está causando a obstrução. Essa identificação correta dos planos cirúrgicos é fundamental para a segurança e eficácia do procedimento.

Em seguida, o laser de holmium é utilizado para separar os lóbulos prostáticos da cápsula, um processo chamado de enucleação. O cirurgião trabalha nos planos entre o tecido adenomatoso e a cápsula fibrosa, utilizando o laser para dissecar com precisão e coagular os vasos sanguíneos ao mesmo tempo. Esse processo é similar ao de “descascar” uma laranja — a polpa (tecido adenomatoso) é removida enquanto a casca (cápsula) é preservada.

Após a enucleação, os blocos de tecido prostático são empurrados para dentro da bexiga urinária. Então entra em ação o morcelador — um instrumento especial que é introduzido na bexiga e tritura esses blocos em pequenos fragmentos que podem ser aspirados para fora pelo próprio ressectoscópio. Todo o tecido removido é enviado para análise anatomopatológica, o que tem a vantagem adicional de permitir o diagnóstico incidental de câncer de próstata.

Ao final do procedimento, é inserida uma sonda vesical que permanece por 12 a 24 horas. A duração total do HOLEP varia de 60 a 120 minutos, dependendo principalmente do volume da próstata.

Vantagens do HOLEP em relação às outras técnicas

O HOLEP apresenta vantagens claras e documentadas em relação às técnicas convencionais de tratamento da HPB. Quando comparado à ressecção transuretral da próstata (RTU-P), que foi por décadas o padrão-ouro, o HOLEP demonstra menor sangramento intraoperatório, menor tempo de cateterização, menor tempo de internação e resultados funcionais superiores a longo prazo. Veja a comparação completa: HOLEP vs raspagem: qual é a melhor cirurgia de próstata?

Uma das maiores vantagens do HOLEP é a capacidade de tratar próstatas de qualquer tamanho. A RTU-P tem limitações para próstatas muito volumosas (acima de 80-100 g), que antes exigiam cirurgia aberta — um procedimento com maior morbidade, internação prolongada e tempo de recuperação lento. Com o HOLEP, próstatas de 200, 300 g ou mais podem ser tratadas com segurança pela via endoscópica.

O sangramento durante o HOLEP é mínimo, graças à excelente hemostasia proporcionada pelo laser de holmium. Isso torna o procedimento seguro mesmo para pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários — muitas vezes, esses medicamentos nem precisam ser suspensos antes da cirurgia, o que é uma grande vantagem para pacientes cardiopatas ou com trombose venosa prévia.

A taxa de reoperação após o HOLEP é muito baixa. Estudos com seguimento de 10 anos mostram que menos de 2% dos pacientes precisam de um segundo procedimento, comparado a taxas de 15-20% com a RTU-P convencional. Isso se deve à remoção completa do tecido adenomatoso na enucleação, que deixa muito menos tecido residual para recrescer.

A análise anatomopatológica de todo o tecido removido é outra vantagem exclusiva do HOLEP. Como os lóbulos são removidos inteiros e enviados ao patologista, é possível detectar incidentalmente um câncer de próstata — algo que não é possível com técnicas de vaporização, onde o tecido é destruído in situ.

Para quem o HOLEP é indicado?

O HOLEP tem indicações amplas e pode beneficiar praticamente todos os homens com hiperplasia prostática benigna sintomática que necessitam de cirurgia. As indicações absolutas incluem retenção urinária aguda de repetição, insuficiência renal obstrutiva, infecções urinárias recorrentes por HPB, hematúria de origem prostática e presença de cálculos vesicais associados à HPB.

As indicações relativas incluem sintomas urinários moderados a graves que não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso, sintomas que impactam significativamente a qualidade de vida mesmo sendo de intensidade moderada, e preferência do paciente por uma solução cirúrgica definitiva em vez de tratamento clínico contínuo.

O HOLEP é especialmente vantajoso para pacientes com próstatas de grande volume (acima de 80-100 g), para pacientes anticoagulados que normalmente teriam contraindicação a outras técnicas, e para pacientes que já fizeram RTU-P e apresentaram recidiva — o que seria uma reoperação de alta complexidade por outras vias, mas é manejável pelo HOLEP.

Há poucas contraindicações absolutas ao HOLEP. Estenose uretral grave que impeça a passagem do ressectoscópio, distúrbios de coagulação não controlados e condições clínicas gerais que contraindiquem anestesia são as principais. A maioria dos pacientes com HPB é candidata ao procedimento.

HOLEP versus outras técnicas modernas

O HOLEP frequentemente é comparado a outras técnicas minimamente invasivas modernas para HPB, como o Rezum (terapia com vapor d’água), o UroLift (sistema de suporte protático) e o laser GreenLight (vaporização fotosseletiva). Cada técnica tem seu perfil de indicações, vantagens e limitações. Conheça também: HOLEP x Rezum: saiba qual é o melhor.

O Rezum e o UroLift são procedimentos de escritório, realizados em ambulatório com anestesia local, e têm a vantagem de preservar completamente a função ejaculatória. No entanto, são mais indicados para próstatas de menor volume (até 80 ml para o Rezum, até 100 ml para o UroLift em casos selecionados) e têm resultados menos duradouros do que o HOLEP. Para homens jovens que priorizam a preservação da ejaculação e têm próstatas menores, essas podem ser opções valiosas.

O laser GreenLight (PVP — vaporização fotosseletiva da próstata) é uma técnica de vaporização — ou seja, o tecido é destruído in situ sem ser removido. É uma boa opção para pacientes de alto risco cirúrgico ou anticoagulados, com recuperação rápida e boa hemostasia. Porém, não fornece tecido para análise patológica e tem resultados inferiores ao HOLEP para próstatas de grande volume.

O HOLEP, por sua vez, é a única técnica endoscópica que remove o tecido em quantidade equivalente à cirurgia aberta, com resultados funcionais e durabilidade superiores às demais técnicas minimamente invasivas. Para próstatas de grande volume e para pacientes que buscam a melhor solução a longo prazo, o HOLEP é a escolha mais indicada.

O que esperar no pré-operatório?

A preparação para o HOLEP começa com consulta detalhada com o urologista, que avalia o histórico clínico, realiza exame físico e solicita exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal, urina), eletrocardiograma e ultrassonografia de vias urinárias. O volume prostático medido pela ultrassonografia é importante para planejar o tempo cirúrgico.

Pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes devem informar ao médico. Como o HOLEP tem excelente hemostasia, muitos desses medicamentos podem ser mantidos — mas isso deve ser avaliado caso a caso, em conjunto com o cardiologista ou médico assistente. No dia anterior ao procedimento, o paciente realiza jejum a partir da meia-noite.

A avaliação anestésica pré-operatória é realizada com o anestesiologista, que avalia as condições clínicas gerais e define a modalidade anestésica mais adequada. Tanto a anestesia geral quanto a raquianestesia são opções viáveis para o HOLEP, e a escolha depende das preferências do paciente e das condições clínicas.

Pós-operatório e recuperação após o HOLEP

A recuperação após o HOLEP é notavelmente rápida em comparação com cirurgias abertas. Após o procedimento, o paciente permanece com sonda vesical por 12 a 24 horas. A alta hospitalar ocorre geralmente no dia seguinte à cirurgia. A maioria dos pacientes experimenta melhora imediata do jato urinário já nas primeiras micções após a retirada da sonda.

Nos primeiros dias após o HOLEP, é comum a presença de urina com sangue (hematúria leve a moderada), urgência urinária e, em alguns casos, incontinência urinária temporária. Esses sintomas são esperados e fazem parte do processo de recuperação normal. A hematúria desaparece em poucos dias com boa hidratação, e a urgência e a incontinência tendem a melhorar progressivamente ao longo das primeiras semanas.

Os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) são recomendados a partir da retirada da sonda e ajudam a acelerar a recuperação da continência urinária. A maioria dos pacientes alcança continência completa em 4 a 12 semanas.

As restrições de atividade no pós-operatório são mínimas: deve-se evitar esforços físicos intensos, levantar peso acima de 5 kg e relações sexuais por 4 semanas. O retorno ao trabalho para atividades sedentárias é possível em 1 a 2 semanas. A dieta não tem restrições especiais, mas recomenda-se boa hidratação (pelo menos 2 litros de água por dia) e evitar alimentos irritantes da bexiga como café, bebidas alcoólicas e alimentos apimentados nas primeiras semanas.

Resultados e durabilidade do HOLEP

Os resultados do HOLEP são consistentemente excelentes e duradouros, conforme demonstrado por décadas de estudos científicos de alta qualidade. Os pacientes experimentam melhora significativa do escore de sintomas (IPSS), aumento do fluxo urinário máximo, redução do resíduo pós-miccional e melhora substancial da qualidade de vida relacionada à saúde urinária.

Estudos de longo prazo com seguimento de 10 anos ou mais mostram que o HOLEP mantém sua eficácia ao longo do tempo, com taxa de reoperação inferior a 2% — muito menor do que a RTU-P convencional. A durabilidade superior do HOLEP se deve à enucleação completa dos lóbulos prostáticos, que remove praticamente todo o tecido adenomatoso responsável pela obstrução.

Em relação à função sexual, o HOLEP causa ejaculação retrógrada em aproximadamente 70-80% dos pacientes — assim como a RTU-P e outras técnicas endoscópicas. Isso significa que o sêmen vai para a bexiga em vez de ser expelido para fora na ejaculação. Embora não cause impotência nem orgasmo seco na maioria dos casos, a ejaculação retrógrada resulta em infertilidade, o que deve ser considerado em homens jovens que desejam ter filhos. A função erétil não é afetada pelo HOLEP.

Onde fazer o HOLEP em Curitiba?

O HOLEP é uma técnica que exige treinamento específico e experiência acumulada. Não é um procedimento que pode ser realizado por qualquer urologista sem dedicação especial — a curva de aprendizado é longa e os resultados são diretamente dependentes da experiência do cirurgião. Por isso, é fundamental buscar um urologista com formação comprovada e volume regular de procedimentos.

O Dr. André Matos é especialista em HOLEP com treinamento específico nessa técnica e realiza o procedimento regularmente em Curitiba. Sua equipe está preparada para acolher pacientes com HPB de qualquer grau de complexidade e oferecer o melhor tratamento disponível para cada caso.

Se você apresenta sintomas urinários que afetam sua qualidade de vida ou já foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna, agende uma consulta com o Dr. André Matos para uma avaliação completa e para conhecer se o HOLEP é a opção mais adequada para o seu caso.